万例挑一丨胸椎管狭窄症—诊疗思路与心得

摘要: 本病例为「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例。


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病例介绍


46岁男性,主因行走不稳1月,锻炼时做胸廓转体动作后突然加重伴双下肢无力、无法行走8天入院,伴躯干第二肋水平以下感觉异常,急性尿潴留及排大便费力。既往1年前曾因行走困难于外院行颈椎前路C5-6减压固定融合术,术后症状改善良好。入院后影像学检查发现颈椎原手术节段、上胸椎及中胸椎多处脊髓压迫,再仔细鉴别后考虑诊断胸椎管狭窄症(上胸段),行上胸椎环形减压+植骨融合内固定术,术后患者恢复良好。



病例基本信息


▌患者信息

患者46岁,中年男性,慢性病程,急性发作。

▌主 诉

行走不稳1月,加重伴双下肢无力、无法行走8天。


▌现病史

患者1个月前无明显诱因间断出现双下肢无力、发沉感。8天前患者自诉锻炼时做胸廓转体动作后突然出现双下肢无力进行性加重,无法站立行走,伴胸腹部束带感,躯干第二肋水平以下感觉异常,急性尿潴留及排大便费力。神志清楚、精神好,持物和系扣无障碍,无头痛、头晕,无耳鸣、复视,无胸腹、腰背疼痛,体重无明显减轻。


▌既往史

既往1年前曾因行走困难于外院行颈椎前路C5-6减压固定融合术,术后症状改善良好。


▌体格检查

● 一般查体:生命体征平稳,平车推入病房,神清语利,配合查体,营养状态良好。心、肺、腹部查体(—)。


● 专科查体:双上肢肌力、感觉、肌张力正常,反射正常,双侧hoffmann征、Rossolimo征(+)。躯干自双侧第二肋水平以下针刺觉减退,会阴区针刺觉减退,腹壁反射及肛门反射减退。双侧髂腰肌肌力I级,右侧股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力IV级,左侧股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力III级,右侧足拇背伸肌II级,左侧拇背伸肌I级、双侧足拇屈曲肌肌力IV级。双下肢肌张力增高,双侧膝腱反射、跟腱反射亢进,髌、踝阵挛(+),Babinski征、Chaddock征(+)。 


▌影像学检查

▲术前X线


▲术前颈椎MRI及颈椎CT检查


▲术前上胸椎MRI及CT


▲术前中胸段MRI及CT


▌诊断&鉴别诊断

● 诊 断:1.胸椎管狭窄症 (T1-2) ; 2.双下肢不全瘫; 3.尿潴留 ;4.排便困难; 5.颈椎前路术后


● 诊断依据:患者中年男性,“轻微外伤”后出现快速进展的下肢无力,伴排便困难;查体主要表现为下肢不全瘫(左侧重)及锥体束征阳性,躯干感觉平面位于双侧第二肋水平,会阴区感觉减退。上肢病理征阳性。影像学CT及MRI检查提示T1-2水平胸椎间盘突出及椎体后缘骨赘对脊髓造成明显压迫,该节段脊髓压迫与上述阳性查体结果全部吻合,故考虑T1-2胸椎管狭窄症诊断可能性大。


● 鉴别诊断:

? 颈椎病:该患者主要表现为“轻微外伤”后出现快速进展的下肢无力,伴排便困难;既往曾行颈椎C5-6前路手术,颈椎MRI及X线、CT颈椎前路内固定位置良好,无椎管狭窄,C5-6水平椎体后方骨赘,C5-6水平脊髓轻度受压。颈脊髓受压可解释下肢无力及排便困难,躯干出现第二肋水平以下感觉减退,但C5-6无明显间盘突出及脊髓水肿信号,脊髓受压程度较轻,且上肢查体仅病理征阳性,可能为初次手术后残留表现。故暂不能排除该诊断。


? 胸椎间盘突出症(T7-8):患者胸椎MRI提示T7-8偏左侧间盘突出,CT无明显椎体后缘骨赘及黄韧带骨化,也可导致下肢无力及排便困难,但无法解释躯干感觉平面位于双侧第二肋水平,同时结合T7-8胸椎间盘突出程度轻,未造成明显脊髓压迫,考虑该诊断可能性较小。



治疗过程


明确诊断为T1-2胸椎管狭窄症后,胸椎后路T1椎板后壁切除,T1-2环形减压,T1-2胸椎间盘切除,植骨融合内固定术。


● 手术过程:

患者全身麻醉满意后取俯卧位。常规碘酒及酒精消毒,铺无菌单。取颈胸交界部位后正中纵向切口,长约10cm,切开皮下、深筋膜,剥离棘旁肌,显露T1-T2棘突、椎板、关节突,进行电凝止血。在X线透视引导下,经双侧T1,T2椎弓根拧入4枚椎弓根螺钉,切除T1-T2棘突,使用超声骨刀切除椎管后壁,显露脊髓。


沿双侧T1-T2水平分别切除两侧部分关节突关节,向前向内于后纵韧带前方凿出两侧相通的“涵洞”。利用“塌陷法”取出与硬脊膜粘连紧密的骨赘及部分骨化的后纵韧带,切除T1-2胸椎间盘。


整个过程注意保护脊髓及神经根。再次探查脊髓减压充分,用明胶海绵对椎管内出血止血。安放预弯后的固定棒,用螺母锁定,处理T1-T2后外侧骨床,将自体减压骨块填于其上。冲洗伤口,术区放置引流管,逐层关闭切口,术毕。手术时间:81分钟,术中出血180ml,回输自体血60ml。

● 手术技术示意图:

● 术后患者恢复情况见下表

患者术后双下肢肌力恢复良好,术后第三日拔除伤口引流后可下地站立,拔除导尿管后可自主排尿,术后第七天出院,可在搀扶下行走。



术后影像


▲术后X线检查


▲术后CT——减压后与前的对比



治疗方法的选择思路


? 首先,该患者为轻微活动后快速进展的双下肢无力,伴排便困难,结合其查体结果提示为脊髓压迫,诊断要点为确定责任节段。其既往曾行颈椎前路手术,第一考虑是颈脊髓压迫,行颈椎MRI及颈椎CT提示C5-6确有压迫,但并不能完全解释患者的症状特点。


? 其次,在行颈椎MRI检查时,发现T1-2有明显的间盘突出压迫脊髓,胸椎MRI及CT均证实T1-2水平间盘突出,椎体后缘骨赘压迫脊髓变性,且T1-2水平的脊髓压迫可以解释该患者出现的所有症状及阳性查体结果,所以考虑致病责任节段为T1-2可能性最大。


? 最后,在进一步完善胸椎MRI时发现,T7-8水平间盘突出,但脊髓压迫不重,且无法解释该患者躯干感觉平面水平位于第二肋水平。综上所述,该患者存在颈椎、上胸椎、中胸椎多节段脊髓压迫,在综合考虑患者症状、查体结果、影像学上脊髓受压程度的情况下,考虑致病责任节段为T1-2。


? 明确责任节段为T1-2后,考虑脊髓受压主要来源于腹侧的突出间盘及骨赘,为保证脊髓得到最大程度的减压,我们选择胸椎后路T1椎板后壁切除,T1-2环形减压,T1-2胸椎间盘切除,植骨融合内固定术。该手术方法最大难点在于T1-2环形减压及T1-2胸椎间盘切除,在避免脊髓及神经根损伤的同时达到充分减压的效果是我们追求的目标。


? 该患者在手术完成后2小时,双下肢肌力就得到了显著的恢复,躯干感觉平面下降到了乳头水平。术后3天患者即可下地站立,同时拔除导尿管后可自行排尿。术后7天患者出院时,已可以在家属搀扶下行走。手术效果满意。



手术心得


● 手术技巧

继续谈手术技巧,我们最终选择胸椎后路T1椎板后壁切除,T1-2环形减压,T1-2胸椎间盘切除,植骨融合内固定术。为了确保术中避免脊髓及神经根损伤,有以下几点分享给大家:


? 首先,在术中进行神经电生理监测,在重要减压操作的前后进行神经电生理监测,有助于我们早期发现及规避神经损伤事件发生;


? 超声骨刀的应用,超声骨刀最大的应用为椎管后壁切除,大大节省了时间及术中出血量,减少了手术暴露时间,同时减少了使用高速磨钻对神经直接损伤或热灼伤的风险;


? 术中对脊髓及神经根的牵拉一定要轻柔、适度,脊髓是可以耐受轻柔及幅度不大的牵拉的;同时为留出环形减压操作空间需对双侧关节突关节进行部分切除,该患者腹侧左右均有骨性压迫,使用超声骨刀进行切除也减少了直接使用骨刀损伤脊髓的风险;最重要的避免术中脊髓损伤的要点是切勿超过腹侧中线操作。


● 治疗心得:

? 首先,该病例为重度胸椎管狭窄症患者,但在无明确外伤史的情况下病程快速进展的特点是极为罕见的,对于诊断造成了一定干扰。该病例患者同时存在多部位的脊髓压迫,确定责任病变节段是获得良好手术疗效的先决条件。


? 其次,虽然该患者在手术治疗后取得了满意的效果,但是在术前与患者的沟通尤为重要,多处的脊髓受压很难百分百确定责任节段,需充分向患者交代手术疗效不佳进行二次手术解决其他节段脊髓压迫的可能。与此同时,对患者家庭背景、心理社会背景的了解也十分必要,该患者为46岁男性,为家庭主要劳动力,对手术效果预期极高,做好病人的手术期望值评估也格外重要。


? 最后,上胸椎环形减压术属于脊柱领域高难度手术,高风险手术,超声骨刀等先进设备使用,神经电生理监测的保驾护航,手术当中的精细操作对于获得手术成功都必不可少。非常可喜的是患者术后获得了满意的治疗效果。


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